Başvuru Anamnez Formu

Dünya ÇAKOP Başvuru Anamnez Formu

Ad Soyad

E-Posta

İletişim Numarası

Yaş

Cinsiyet

Bulunduğunuz Şehir/Semt

Eğitim Durumu

Mesleğiniz

Bize başvuru sebebinizi kısaca açıklar mısınız?

Ne zamandan beri bu problemi fark ettiniz ve bunun nasıl geliştiğini düşünüyorsunuz?

Çevrenizde bu sorunu yaşayan başka kimse var mı? (Arkadaş/ Akraba ya da Aileden)

Yakınlarınızın bu sorundan haberi var mı? Davranışları nasıl?

Babanızı ve annenizi birer cümle ile tanıtır mısınız?

Ailedeki rolünüzü nasıl tanımlıyorsunuz?

Geçmişte size iz bırakan bir travmanız var mı?

Geçmişte psikolog ve psikiyatrist öykünüz var mı?

Kullandığınız ilaç var mı? Nedir?

Hiç cinsel bir deneyim yaşadınız mı? Olduysa ne zaman ve kiminle?

Eklemek istedikleriniz

KVKK Onayı

Dünya ÇAKOP' un gönderdiğim bilgileri saklamasına ve böylece bildirimime yanıt verebilmesine izin veriyorum.

If you are human, leave this field blank.